.:Консалтинговая Группа ЛИЧНЫЙ КАПИТАЛ:.АНКЕТА для открытия программы накопительного страхования

ВНИМАНИЕ!
Любая информация, предоставляемая нам от наших клиентов, является строго конфиденциальной, закрыта от доступа на безопасном сервере и не может быть передана третьим лицам ни при каких условиях.

АНКЕТА
для открытия программы накопительного страхования
(анкеты, заполненные жителями Республики Беларусь, не рассматриваются).

Поля помеченные * - обязательны для заполнения

А. Данные на страхователя (тот, кто осуществляет ежегодные взносы
на свой счет в страховой компании)

1. Фамилия (латинскими буквами, как написано в паспорте)*

2. Имя*

3. Дата рождения*

4. Семейное положение*

- - Количество детей

5. Гражданство*

6. Рабочий статус*

По найму Не по найму

7. Домашний адрес:
- Улица, № дома и кв.*
- Город*
- Страна*
- Почтовый индекс*
- E-mail*

8. Домашний телефон*

9. Факс

10. № паспорта*

Б. Данные на застрахованное лицо
(в случае, если страхователь страхует не себя, а другое лицо)

1. Фамилия (латинскими буквами, как написано в паспорте)

2. Имя

3. Дата рождения

4. Семейное положение

- - Количество детей

5. Гражданство

6. Рабочий статус

По найму Не по найму

7. Домашний адрес:
- Улица, № дома и кв.
- Город
- Страна
- Почтовый индекс

8. Домашний телефон

9. Факс

10. Номер паспорта

В. Условия страхования

1. В какой страховой компании Вы хотели бы открыть накопительную программу?*

2. Ежегодный взнос (USD)*

3. Срок программы*

4. Наследники*
а) степень родства
б) имя, фамилия
в) дата рождения

Г. Данные о здоровье застрахованного лица
(при открытии программы в страховой компании Fortuna Life Insurance Ltd. эти данные заполнять не нужно)

1. Страдаете ли Вы в настоящее время от расстройства здоровья (заболевание, травма, недуг)? Если ДА, то какие?*

Да Нет

2. Ограничена ли Ваша трудоспособность? Если ДА, то как?*

Да Нет

3. Параметры Вашего тела*

Рост см, вес кг

4. Употребляете или употребляли ли Вы наркотические средства (включая курение)? Принимаете ли Вы регулярно лекарства? Если ДА, то какие?*

Да Нет

5. Находились ли Вы в течение последних 5 лет на лечении, на контроле у врача или лечились ли Вы у психиатра, мануального терапевта и т.п. (напр. Из-за заболеваний сердца, легких, желудка, почек, желчного пузыря, нервных болезней, сахарного диабета, рака, кровяного давления или инвалидности?)*

Да Нет

6. Освобождались ли Вы в течение последних 5 лет от работы или учебы более, чем на 4 недели, по болезни?*

Да Нет

7. Оперировались ли или лечились ли Вы с применением радиоактивных веществ или лучей?*

Да Нет

8.Проходили ли Вы проверку на СПИД?

Да Нет

9. Выполняете ли Вы Ваши профессиональные обязанности в опасных зонах или подвергаетесь ли Вы опасности? Если ДА, то опишите.*

Да Нет

10. Подвергаетесь ли Вы на рабочем месте или в свободное время особой опасности (напр. в качестве водолаза, гонщика, пилота, скалолаза и т.д.)? Если ДА, то опишите.*

Да Нет

11. Имеете ли Вы другой договор или подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от несчастного случая? Если ДА, то где?*

Да Нет

Д. Другие данные о страхователе

1. Профессия полученная *

2. Профессия в настоящее время *

3. Место работы (название фирмы и род деятельности) *

4. Адрес фирмы *

5. Когда поступил(а) на работу *

6. Ежемесячный доход (USD) *

7. Совокупный ежемесячный доход (включая дополнительный доход) *

8. Сфера деятельности компании (рекламные услуги, торговля продуктами питания, механическое производство и т.д.) *